L’examen des causes et des circonstances des événements recensés rappelle combien les phases transitoires sont délicates et ne doivent pas être abordées comme des opérations de routine. Bien qu’elles ne correspondent qu’à une faible proportion de la durée de vie des installations, près d’un tiers des accidents étudiés se produit lors de la mise en service, du redémarrage, de tests, de travaux de maintenance ou de modification des installations. Une analyse plus fine montre que, pour la moitié, des défaillances organisationnelles ou humaines sont prédominantes.

Plus généralement, les causes premières des accidents impliquant les chaufferies au gaz procèdent rarement d’aspects techniques purs : analyse de risques insuffisante, défauts de conception, de maintenance, de contrôle, formation insuffisante ou inadaptée, retour d’expérience non implémenté…Ou encore, messages d’alerte non pris en compte, actions inadéquates en l’absence d’information suffisante sur les paramètres de sécurité, non respect des procédures opératoires, des règles de sécurité ou de la répartition des tâches et des responsabilités…

L’habitude et la banalisation du risque intervenant probablement dans un certain nombre de cas, la formation et l’information, suivies de rappels réguliers, sur les risques liés au procédé, sont essentielles.

L’accidentologie plaide à nouveau pour une analyse des risques poussée lors de la conception et de la construction de ces équipements.

En premier lieu, le choix de l’implantation des chaufferies au gaz doit prendre en compte les risques liés aux scénarios d’accidents possibles et en particulier l’intensité des effets sur les personnes susceptibles d’être exposées.

La conception de l’installation doit aussi prendre en considération les pressions élevées susceptibles d’être atteintes, la bonne qualité initiale des assemblages, mais aussi l’utilisation de moyens de surveillance, de détection et d’alarme appropriés à la cinétique des dérives possibles, l’installation de système de verrouillage ou de condamnation sur les commandes sensibles, ainsi qu’un certain nombre de dispositifs de mitigation pour limiter les effets ou les conséquences en cas d’incident ou d’accident (soupapes, évents, « vide – vite », moyens d’intervention).

Lorsque les installations sont en fonctionnement, une grande rigueur doit être apportée aux conditions d’exploitation, d’entretien et de mise en œuvre, en phase normale d’exploitation ou en phases transitoires. Les éléments clés sont la formation des équipes d’exploitation aux risques des opérations, des consignes écrites, actualisées et disponibles à tout moment, le contrôle de la bonne application des consignes, l’organisation des rôles et des responsabilités de chacun, y compris des sous-traitants, la vérification régulière du caractère opérationnel et actif des sécurités, ainsi que l’entraînement des opérateurs aux circonstances inhabituelles et aux situations dégradées. L’implication des dirigeants dans la gestion des risques est souvent déterminante.